• Prévention santé

Fiche préparée pour les membres de l’EMI – Avril 2020

SURVEILLANCE INFIRMIÈRE

Paramètres de surveillance

Les paramètres de surveillance à prendre en compte chez un patient ayant présenté une forme symptomatique sans signes de gravité nécessitant un repos et une surveillance de quelques critères cliniques au domicile par un IDE (Infirmier Diplômé d’Etat), en complément du suivi médical sont :

 

Fièvre :	Mesure de la température par le patient Interroger sur les signes de fièvre (frisson, sensation de fièvre)
Évaluation de la fonction respiratoire (Voir fiche : prise en charge de la dyspnée) :	Fréquence respiratoire Oxymétrie de pouls (SpO2) Toux
Évaluation de la fonction cardio-vasculaire :	Pression artérielle Pouls Marbrures, cyanose
État général :	Signes de déshydratation (pli cutané, langue sèche, sensation de soif) État de conscience (somnolence, confusion)

 

L’objectif de cette surveillance est de détecter chez le patient la présence de signes de gravité, nécessitant éventuellement une prise de contact immédiat avec le SAMU-Centre 15 pour qu’une hospitalisation puisse s’organiser.

Remarque : l’oxymètre de pouls est un matériel simple, peu onéreux et fort utile pour la surveillance des patients insuffisants respiratoires ou cardiaques

Critères de gravité

Les signes de gravité suivants sont des indications d’hospitalisation :

• Polypnée (fréquence respiratoire > 22/min)
• Oxymétrie de pouls (Sp02) < 90% en air ambiant
• Pression artérielle systolique < 90 mmHg
• Altération de la conscience, confusion, somnolence
• Déshydratation
• Altération de l’état général brutal chez le sujet âgé

Une attention particulière doit être porté sur les patients présentant des comorbidités à risque de Covid 19 grave. Ces comorbidités sont rappelés dans le tableau de prise en charge ci-dessus.

Exemple de fiche de surveillance infirmière

Coordonnées du patient :		Date	Date	Date	Date
Température	X °C
Fréquence respiratoire	X /min
SpO2	X %
Toux	Oui/Non
Pression artérielle	X/X mmHG
Pouls	X /min
Marbrures, cyanose	Oui/Non
Déshydratation	Oui/Non
État de conscience	Description

 

Communications infirmier-médecin

Trois situations sont possibles :

• Le patient présente des signes de gravité : l’IDE prend contact avec le SAMU-Centre 15 qui décidera de l’organisation à mettre en œuvre pour hospitaliser le patient ;
• Le patient présente des signes d’aggravation sans signe de gravité, un avis doit être pris auprès du médecin immédiatement ;
• Le patient ne présente pas de signes de gravité : poursuite de la surveillance infirmière.

Ces situations sont schématiques. Elles sont à adapter au contexte propre à chaque communauté.

PRISES EN CHARGE INFIRMIÈRE DYSPNÉE ET COVID 19

Repérer

Les facteurs de risque de forme sévère

• Comorbidités 
• Personnes âgées de 70 ans et plus
• Insuffisance respiratoire chronique
• Insuffisance rénale chronique
• Antécédents cardiovasculaires : Insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, ATCD accident vasculaire cérébral ou coronaropathie, chirurgie cardiaque
• Diabète insulinodépendant ou présentant des complications secondaires
• Cirrhose
• Immunodépression (cancer, traitements immunodépresseurs…)
• Autre signes de gravité
• Trouble de la vigilance
• Fièvre très élevée
• Déshydratation

Les difficultés respiratoires (dyspnée)

• Gêne respiratoire rapportée par le patient, évaluée sur une échelle :
• de 0 (je respire normalement) à 10 (j’ai une gêne maximale)
• ou par une échelle verbale simple (gêne respiratoire absente/légère/modérée/sévère/très sévère)
• Fréquence Respiratoire (FR) >24/min (et <30/min) ou utilisation des muscles respiratoires accessoires (élévation de la clavicule durant l’inspiration) ou respiration paradoxale (dépression abdominale durant l’inspiration)

 

La détresse respiratoire asphyxique

• Sensation d’étouffement avec angoisse massive/agitation et sensation de mort imminente
• FR > 30/min, agitation, utilisation des muscles respiratoires accessoires (élévation de la clavicule durant l’inspiration), respiration paradoxale (dépression abdominale durant l’inspiration), battement des ailes du nez, râles de fin d’expiration, faciès de peur.

Agir

Principe généraux

• Soins palliatifs

En présence de facteurs de risque, la dyspnée du Covid-19 peut rapidement évoluer vers une détresse respiratoire et, en l’absence de prise en charge en réanimation, vers la mort. Mourir par asphyxie est extrêmement dur physiquement et psychiquement. En dehors de la réanimation, il n’y a pas de soins curatifs possible. Les soins médicamenteux ou non exposés ci-dessous sont donc des soins palliatifs.

Un traitement palliatif n’est ni une alternative au traitement de fond d’une maladie ni une aide à mourir. C’est une aide à vivre des moments douloureux.

• Anticipation des soins

Avec le Médecin Traitant habituel, anticiper la prise en charge possible en cas de détresse respiratoire (prescription anticipée, contact téléphonique…). Discuter avec lui des ressources disponibles en soins palliatifs.

• Information de la personne souffrante

Si cela est possible, discussion avec celle-ci de ses choix éclairés. Sinon, recherche de la désignation de la personne de confiance et des éventuelles directives anticipées.

• Traçage des informations

Pour une meilleure communication dans la prise en charge.

Traitement médicamenteux

• Deux grands principes :
• Calmer la dyspnée par des morphiniques. Contrairement à une idée reçue les morphiniques n’aggravent pas la dyspnée mais la calme.
• Endormir. La sensation de mourir étouffé peut être atroce. Endormir la personne comme pour une anesthésie est la solution pour soulager cette souffrance. Les produits utilisés sont des benzodiazépines.
• Prescription (anticipée si possible) par un médecin et administration par l’infirmier en fonction de sa propre évaluation de la situation clinique.

Traitements non médicamenteux

• Rester calme ou arriver calme (y penser avant d’entrer dans la chambre).
• Expliquer simplement ce que l’on fait, ce que l’on va faire.
• Aérer la pièce, ouvrir la fenêtre, si un ventilateur est disponible, le mettre en route (air froid sur le visage).
• Veiller au confort vestimentaire du malade Avoir une lumière non agressive.
• Mettre la personne en position assise ou demi assise dans le lit (remonter la tête)
• Rester dans une atmosphère plutôt silencieuse, sans agitation. Musique douce possible.